О правах застрахованных лиц
В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При получении медицинской помощи пациент имеет право на:
1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
3) получение консультаций врачей-специалистов;
4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.»
Об обязанностях застрахованных лиц
В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные граждане обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
В соответствии со статьей 27 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" граждане обязаны:
1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.
2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.
3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.
О действии полиса ОМС
Полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) - документ, подтверждающий право гражданина на бесплатное получение медицинской помощи (услуг) в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации и Территориальной программы ОМС в Тверской области. Полисы ОМС выдаются гражданам бесплатно.
Каждый гражданин может быть застрахован только одной страховой медицинской организацией, осуществляющей обязательное медицинское страхование. Застрахованному гражданину по ОМС может быть выдан только один страховой медицинский полис.
Работающим застрахованным гражданам полисы ОМС выдаются по месту работы.
При увольнении с работы гражданин обязан сдать полис ОМС и получить другой по новому месту работы или по месту постоянного жительства на период отсутствия работы.
Для неработающих граждан, в том числе пенсионеров, инвалидов, учащихся, детей, домохозяек, безработных, полис ОМС выдается по месту постоянного жительства в пунктах выдачи полисов ОМС при предъявлении паспорта с подтверждением постоянного места жительства в Тверской области в порядке, установленном законодательством. Для неработающих лиц трудоспособного возраста необходим документ, подтверждающий статус неработающего гражданина в трудоспособном возрасте. Если неработающий гражданин РФ не имеет ни в одном субъекте РФ подтверждения постоянного места жительства, а в Тверской области подтверждено только временное пребывание, то полис ОМС выдается неработающему гражданину на срок временного пребывания в муниципальном образовании области. По истечении срока временной регистрации полис ОМС считается недействительным и подлежит возврату страховщику, выдавшему его. Если срок временной регистрации продлевается, то в бланке полиса ОМС проставляется отметка о продлении срока действия полиса ОМС на срок новой регистрации.
При изменении постоянного места жительства неработающий гражданин обязан возвратить страховщику полученный им полис ОМС и получить другой полис по новому постоянному месту жительства.
При истечении срока действия полиса ОМС граждане обязаны продлить срок его действия, при этом работающие граждане обращаются к страхователю (работодателю), неработающие, кроме лиц, получивших бессрочный полис ОМС, обращаются лично к представителю страховой медицинской организации, выдавшей полис.
В случае невозможности получения полиса ОМС неработающий гражданин лично может доверить получение полиса доверенному лицу.
В случае утраты, повреждения полиса ОМС гражданин обязан лично или через своего представителя письменно известить об этом страховую медицинскую организацию, которая выдаст дубликат. Утраченный полис ОМС считается недействительным.
При обращении за медицинской помощью гражданин обязан предъявлять полис ОМС.
В случае необходимости получения медицинской помощи гражданин, который по тем или иным причинам не может предъявить полис ОМС, указывает страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, или обращается в Тверской территориальный фонд ОМС за подтверждением факта своего страхования.
Полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации (ст.5 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).
В соответствии со ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховые медицинские организации (СМО) обязаны защищать интересы застрахованных. В связи с этим застрахованные граждане могут обращаться за защитой своих прав в СМО. выдавшие полис ОМС.
Полис ОМС может получить даже безработный?
В настоящее время в связи со вступлением нового Федерального закона № 326 от 24.11.2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» граждане Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше независимо от категории работающих или неработающих лиц полисы ОМС могут получить самостоятельно илии через своего представителя, обратившись в выбранную страховую медицинскую организацию, путем подачи заявления о выборе страховой медицинской организации и выдаче полиса ОМС. Нужны паспорт гражданина РФ и страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования.
Я знаю, что некоторые больницы иногда выдают определенные бесплатные медицинские услуги за платные. Что это за услуги?
1. Обеспечение изделиями медицинского назначения и лекарственными препаратами во время лечения в дневном и круглосуточном стационаре в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Тверской области бесплатной медицинской помощи и Генеральным тарифным соглашением по реализации Тверской территориальной программы ОМС.
2. Санация полости рта перед протезированием.
3. Медицинская помощь в рамках базовой программы лицам, застра¬хованным вне Тверской области.
4. Все (любые) диагностические исследования и консультации специа¬листов при наличии очередности на бесплатные диагностические, консуль¬тативные услуги с целью их получения в короткие сроки платно.
5. Лабораторное определение уровня гормонов, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, консультации специалистов и другие медицинские услуги, отсутствующие в данном ЛПУ. но входящие в стандарт оказания медицинской помощи, при отсутствии договоров между лечебными учреждениями на вышеуказанные услуги.
6. Медицинская помощь при экстренных и неотложных состояниях при отсутствии полиса ОМС.
Куда жаловаться, если за бесплатную медицину берут деньги?
В том случае, если за оказание медицинских услуг с граждан, застрахо¬ванных по ОМС, просят деньги, необходимо до момента оплаты обратиться к руководителю ЛПУ (главному врачу) либо в свою страховую компанию и узнать, входит ли данная услуга в программу ОМС и соответственно может ли быть предоставлена бесплатно. В случае нарушения законных прав застрахованный гражданин вправе обратиться с заявлением (жалобой) в:
1) лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ);
2) страховую медицинскую организацию (СМО), которая выдала вам полис; 3) Тверской территориальный фонд ОМС (ТТФОМС), Министерство здравоохранения области (МЗ ТО), Росздравнадзор;
4) судебные органы;
5) другие органы в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Рассмотрение обращений граждан в страховой медицинской организации по поводу незаконного взимания с них денежных средств проводится при предъявлении финансовых документов, подтверждающих факт расходования денежных средств.
Об основных терминах системы ОМС
Каждый участник системы обязательного медицинского страхования должен ориентироваться в терминах и понятиях, используемых в системе ОМС.
Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ.
Застрахованное лицо – человек, который имеет полис обязательного медицинского страхования, выданный СМО и действующий на всей территории Российской Федерации. Относится к субъектам системы ОМС.
Медицинская организация (сокращенно - МО) – лечебно-профилактическое учреждение, имеющее лицензию на оказание медицинских услуг и входящая в систему ОМС на территории Омской области (или других регионов Российской Федерации). Относится к участникам системы ОМС.
Обязательное медицинское страхование (сокращенно - ОМС)– это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Полис обязательного медицинского страхования (сокращенно - полис ОМС) – документ, подтверждающий факт страхования в одной из СМО, и гарантирующий оказание бесплатных медицинских услуг в рамках Территориальной программы ОМС. Полис ОМС оформляется бесплатно.
Страхователь - уполномоченный орган исполнительной власти для неработающего населения и/или организации, индивидуальные предприниматели и физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты - для работающего населения. Страхователи относятся к субъектам системы ОМС.
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование относятся к обязательному виду платежей и используются на оплату медицинских услуг любому застрахованному.
Страховая медицинская организация (сокращенно - СМО) – страховая организация, имеющая лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования. Относится к участникам системы ОМС.
Страховщик - в системе обязательного медицинского страхования это Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Относится к субъектам системы ОМС.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (сокращенно - ТФ ОМС) – некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъектов РФ. Относится к участникам системы ОМС.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемая в порядке, установленном законодательством субъекта РФ.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (сокращенно - ФФОМС) - некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Относится к субъектам системы ОМС.
